Planejamento - Radioterapia - teleterapia

baseadas nas situações abrangidas nos dois primeiros pontos e aplicáveis às restantes.

ICRU 50Volume interior
GTV               Volume tumoral
CTV I *          + margem de segurança (incerteza clínica)
CTV II *         + doença sub-clínica / gânglios em risco
ITV *              + movimento dos órgãos internos (IM)
PTV                + incertezas no posicionamento e feixe (SM)
TV                  + considerações práticas (exquibilidade das protecções)
Volume exterior
IV                   + corredores de entrada dos feixes (tolerância, ef.tardios)

Orgãos de risco
OR                  Volume do órgão de tolerância incluído no VI (DVH)
TRV                + incertezas (IM, SM)

Volumes
O processo de determinação dos volumes a tratar consiste numa série de passos distintos
Podem ser definidos vários volumes
Correspondem a diferentes ´concentrações´, demonstradas ou suspeitas, de células malignas.
Considerar as alterações previsíveis das suas relações com os feixes de tratamento durante a sua administração:
  • mobilidade do doente durante o tratamento
  • movimentos respiratórios
  • possíveis erros no posicionamento inicial.
A aquisição de dados anatómicos adicionais deverá ser efectuada
  • na posição de tratamento
  • com os dispositivos de imobilização adequados,
  • com recurso a RX convencional (simulador) ou TAC de planeamento.

Volume Tumoral Demonstrável (GTV - gross tumor volume)
  • Tumor ou extensão tumoral visível ou demonstrável clinicamente.
  • Devem ser indicados os métodos utilizados para a avaliação deste volume
  • Os valores podem variar para diferentes métodos (e.g. manual, ECO ou TAC).
Razões para definir este volume
O GTV deve receber uma dose adequada em cada tratamento (controlo tumoral)
Permite o registo e seguimento da resposta do tumor ao tratamento.
Volume (Alvo) Clínico (CTV - clinical target volume I & II) (ICRU 62)
  • É o volume de tecido que engloba o GTV e/ou doença maligna subclínica ou microscópica
  • O êxito terapêutico depende da eliminação do tumor e doença sub-clínica
Inclui:
I: uma margem finita em redor do tumor demonstrável (risco clínico demonstrado)
II: áreas de doença infraclínica (zonas de drenagem ganglionar não atingidas).
O CTV (I e II) é um conceito anátomo-clínico
Deve ser definido antes da escolha da modalidade e técnica de tratamento a usar.

Volume Alvo de Planeamento (PTV - planning target volume)

No caso da radioterapia externa terão que ser adicionadas margens ao CTV para compensar :
  • alterações motivadas pela mobilidade dos órgãos internos ou do próprio doente e
  • pequenas imprecisões no posicionamento do doente e localização dos feixes de tratamento
(IM: internal organ motion / SM: setup margin)

O PTV é um conceito geométrico
  • Permite a escolha adequada das dimensões e disposição relativa dos feixes de tratamento
  • Tem em conta o efeito global de todas as variações geométricas e imprecisões
  • Garante que a dose prescrita é de facto absorvida no VAC.
  • A sua forma e tamanho dependem do CTV e da técnica usada para o tratamento
  • De acordo com a situação clínica o PTV pode ser muito similar (e.g. tumores cutâneos) ou muito diferente (e.g. tumores do pulmão) do CTV
  • Para um mesmo CTV, o PTV pode variar bastante para diferentes disposições de campos.
  • Dependendo ainda da técnica de tratamento podem ser definidos mais dois volumes, o Volume Tratado e o Volume Irradiado.
Volume Tratado (TV – Treated volume)
  • Volume envolvido por uma determinada superfície de isodose, seleccionada e especificada pelo radioterapeuta como sendo a mais adequada para atingir os objectivos do tratamento.
  • Idealmente, a dose deveria ser administrada apenas no PTV
  • Devido a limitações na técnica de tratamento este objectivo pode não ser atingido, levando à definição do TV
  • A relação entre a forma e tamanho do TV e do PTV, é um parâmetro importante para a optimização do tratamento (índice de conformidade)
  • Uma recorrência dentro do TV mas fora do PTV pode ser considerada uma recorrência "verdadeira", devida a uma dose inadequada e não a um volume desadequado.
Volume Irradiado (IV – Irradiated volume)
  • É o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em termos de tolerância dos tecidos sãos
  • A dose pode ser expressa em valores absolutos ou relativos à dose especificada no Alvo
  • A comparação de diferentes Volumes Irradiados, correspondendo a diferentes técnicas de tratamento para a mesma situação, permite uma estimativa da qualidade do tratamento, podendo ser usada como parte de um processo de optimização.
Órgãos de Risco (Organ at risk (OR)
Tecidos normais, cuja sensibilidade pode influenciar o planeamento e/ou prescrição da dose.
As margens entre volumes podem ser influenciadas por órgãos de extrema sensibilidade
  • Classe I:          em série (medula)
  • Classe II:        em paralelo (pulmão)
  • Classe III:       mistos - séries em paralelo (rim) ou combinados (coração) – série (coronárias) e paralelos (miocárdio)

Localização dos orgãos de tolerância (mesmo método que GTV)

Planning organ at risk volume (PRV)
Inclui margem de segurança em função da mobilidade do órgão e incertezas no posicionamento

PTV = CTV + (IM + SM)a (IM: internal organ motion; SM: setup margin)      (a - adição não linear)
 
Índice de conformidade: IC = TV /PTV (® 1) (menor é melhor)

Devem ser sempre descritas relativamente ao PTV:
  • A dose no seu centro
  • As doses máxima e mínima
Podem ser úteis:
  • A dose média
  • Desvio padrão
  • Histogramas de volume/dose
Ponto de Referência ICRU
  • Base do sistema de relato de doses e volumes recomendado
  • Localizado dentro do PTV
O ponto ICRU será seleccionado de acordo com os seguintes critérios gerais:
  • dose clinicamente relevante e representativa da dose em todo o PTV
  • deve ser fácil de definir, de uma forma clara e sem ambiguidades,
  • deve ser seleccionado num local onde a dose possa ser determinada com precisão,
  • deve ser seleccionado numa região onde não haja um gradiente de dose acentuado.
O cumprimento destas recomendações será facilitado se o ponto ICRU estiver localizado no centro do PTV, ou perto dele e no eixo central do ou dos feixes de tratamento, ou perto dele.

Variação de Dose no Volume de Planeamento
No mínimo serão descritas as doses máxima e mínima no PTV, bem como a dose no Ponto de Referência ICRU.
Outros valores considerados relevantes poderão ser reportados, quando existam (dose média, histogramas dose/volume, doses biológicas equivalentes)
  • Distribuição Tridimensional de Dose
  • Dose Máxima (D max)
  • Dose Mínima (D min)
  • Dose Média (D average)
  • Dose Mediana (D median)
  • Dose Modal (D modal)
  • Pontos Quentes
  • Pontos frios