CRS - Cirurgia de redesignação sexual

Figura 1: Um esboço do perîneo que mostra a linha da incisão primária.

 

 

 

 

Figura 2: Se segurou e se atou a corda espermática direita.

 

 

 

 

Figura 3: Se estendeu a incisão primária até o lado ventral do tronco do pênis.

 

 

 

 

Figura 4: Se desenvolveu a orelha anterior da pele do pênis.

 

 

 

 

Figura 5: Se dissecou a uretra do tronco do pênis.

 

 

 

 

Figura 6: Se separaram as corpora cavernosa para realizar o mínimo de coto.

 

 

 

 

 

Figura 7: A dissecção do perîneo.

 

 

 

 

Figura 8: Já se acabou a dissecção do perîneo e se perfurou a orelha anterior para colocar o meato da uretra.

 

 

 

 

Figura 9: Se sutura e se coloca a orelha na cavidade vaginal.

 

 

 

 

Figura 10: Se assegura a preservação da cavidade vaginal pelo uso de um molde vaginal apropriado.

 

Planejamento - Radioterapia - teleterapia

baseadas nas situações abrangidas nos dois primeiros pontos e aplicáveis às restantes.

Volume interior

GTV               Volume tumoral
CTV I *          + margem de segurança (incerteza clínica)
CTV II *         + doença sub-clínica / gânglios em risco
ITV *              + movimento dos órgãos internos (IM)
PTV                + incertezas no posicionamento e feixe (SM)
TV                  + considerações práticas (exquibilidade das protecções)

Volume exterior

IV                   + corredores de entrada dos feixes (tolerância, ef.tardios)

Orgãos de risco

OR                  Volume do órgão de tolerância incluído no VI (DVH)

TRV                + incertezas (IM, SM)

Volumes

O processo de determinação dos volumes a tratar consiste numa série de passos distintos
Podem ser definidos vários volumes
Correspondem a diferentes ´concentrações´, demonstradas ou suspeitas, de células malignas.
Considerar as alterações previsíveis das suas relações com os feixes de tratamento durante a sua administração:

• mobilidade do doente durante o tratamento
• movimentos respiratórios
• possíveis erros no posicionamento inicial.

A aquisição de dados anatómicos adicionais deverá ser efectuada

• na posição de tratamento
• com os dispositivos de imobilização adequados,
• com recurso a RX convencional (simulador) ou TAC de planeamento.

Volume Tumoral Demonstrável (GTV - gross tumor volume)

• Tumor ou extensão tumoral visível ou demonstrável clinicamente.
• Devem ser indicados os métodos utilizados para a avaliação deste volume
• Os valores podem variar para diferentes métodos (e.g. manual, ECO ou TAC).

Razões para definir este volume

O GTV deve receber uma dose adequada em cada tratamento (controlo tumoral)
Permite o registo e seguimento da resposta do tumor ao tratamento.

Volume (Alvo) Clínico (CTV - clinical target volume I & II) (ICRU 62)

• É o volume de tecido que engloba o GTV e/ou doença maligna subclínica ou microscópica
• O êxito terapêutico depende da eliminação do tumor e doença sub-clínica

Inclui:

I: uma margem finita em redor do tumor demonstrável (risco clínico demonstrado)

II: áreas de doença infraclínica (zonas de drenagem ganglionar não atingidas).

O CTV (I e II) é um conceito anátomo-clínico
Deve ser definido antes da escolha da modalidade e técnica de tratamento a usar.

Volume Alvo de Planeamento (PTV - planning target volume)

No caso da radioterapia externa terão que ser adicionadas margens ao CTV para compensar :

• alterações motivadas pela mobilidade dos órgãos internos ou do próprio doente e
• pequenas imprecisões no posicionamento do doente e localização dos feixes de tratamento

(IM: internal organ motion / SM: setup margin)

O PTV é um conceito geométrico

• Permite a escolha adequada das dimensões e disposição relativa dos feixes de tratamento
• Tem em conta o efeito global de todas as variações geométricas e imprecisões
• Garante que a dose prescrita é de facto absorvida no VAC.
• A sua forma e tamanho dependem do CTV e da técnica usada para o tratamento
• De acordo com a situação clínica o PTV pode ser muito similar (e.g. tumores cutâneos) ou muito diferente (e.g. tumores do pulmão) do CTV
• Para um mesmo CTV, o PTV pode variar bastante para diferentes disposições de campos.
• Dependendo ainda da técnica de tratamento podem ser definidos mais dois volumes, o Volume Tratado e o Volume Irradiado.

Volume Tratado (TV – Treated volume)

• Volume envolvido por uma determinada superfície de isodose, seleccionada e especificada pelo radioterapeuta como sendo a mais adequada para atingir os objectivos do tratamento.
• Idealmente, a dose deveria ser administrada apenas no PTV
• Devido a limitações na técnica de tratamento este objectivo pode não ser atingido, levando à definição do TV
• A relação entre a forma e tamanho do TV e do PTV, é um parâmetro importante para a optimização do tratamento (índice de conformidade)
• Uma recorrência dentro do TV mas fora do PTV pode ser considerada uma recorrência "verdadeira", devida a uma dose inadequada e não a um volume desadequado.

Volume Irradiado (IV – Irradiated volume)

• É o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em termos de tolerância dos tecidos sãos
• A dose pode ser expressa em valores absolutos ou relativos à dose especificada no Alvo
• A comparação de diferentes Volumes Irradiados, correspondendo a diferentes técnicas de tratamento para a mesma situação, permite uma estimativa da qualidade do tratamento, podendo ser usada como parte de um processo de optimização.

Órgãos de Risco (Organ at risk (OR)

Tecidos normais, cuja sensibilidade pode influenciar o planeamento e/ou prescrição da dose.

As margens entre volumes podem ser influenciadas por órgãos de extrema sensibilidade

• Classe I:          em série (medula)
• Classe II:        em paralelo (pulmão)
• Classe III:       mistos - séries em paralelo (rim) ou combinados (coração) – série (coronárias) e paralelos (miocárdio)

Localização dos orgãos de tolerância (mesmo método que GTV)

Planning organ at risk volume (PRV)
Inclui margem de segurança em função da mobilidade do órgão e incertezas no posicionamento

PTV = CTV + (IM + SM)a (IM: internal organ motion; SM: setup margin)      (a - adição não linear)

 

Índice de conformidade: IC = TV /PTV (® 1) (menor é melhor)

Devem ser sempre descritas relativamente ao PTV:

• A dose no seu centro
• As doses máxima e mínima

Podem ser úteis:

• A dose média
• Desvio padrão
• Histogramas de volume/dose

Ponto de Referência ICRU

• Base do sistema de relato de doses e volumes recomendado
• Localizado dentro do PTV

O ponto ICRU será seleccionado de acordo com os seguintes critérios gerais:

• dose clinicamente relevante e representativa da dose em todo o PTV
• deve ser fácil de definir, de uma forma clara e sem ambiguidades,
• deve ser seleccionado num local onde a dose possa ser determinada com precisão,
• deve ser seleccionado numa região onde não haja um gradiente de dose acentuado.

O cumprimento destas recomendações será facilitado se o ponto ICRU estiver localizado no centro do PTV, ou perto dele e no eixo central do ou dos feixes de tratamento, ou perto dele.

Variação de Dose no Volume de Planeamento

No mínimo serão descritas as doses máxima e mínima no PTV, bem como a dose no Ponto de Referência ICRU.
Outros valores considerados relevantes poderão ser reportados, quando existam (dose média, histogramas dose/volume, doses biológicas equivalentes)

• Distribuição Tridimensional de Dose
• Dose Máxima (D max)
• Dose Mínima (D min)
• Dose Média (D average)
• Dose Mediana (D median)
• Dose Modal (D modal)
• Pontos Quentes
• Pontos frios

Efeito da Radiação

As células quando expostas à radiaçãosofrem ação de fenômenos físicos, químicos e biológicos. A radiação causa ionização dos átomos, que afeta moléculas, que poderão afetar células, que podem afetar tecidos, que poderão afetar órgãos, que podem afetar a todo o corpo.

No entanto, tende-se a avaliar os efeitos da radiação em termos de efeitos sobre células, quando na verdade, a radiação interage somente com os átomos presente nas células e a isto se denomina ionização. Assim, os danos biológicos começam em conseqüência das interações ionizantes com os átomos formadores das células.

O corpo humano é constituído por cerca de 5 x 10¹² células, muitas das quais altamente especializadas para o desempenho de determinadas funções. Quanto maior o grau de especialização, isto é, quanto mais diferenciada for a célula, mais lentamente ela se dividirá. Uma exceção significativa a essa lei geral é dada pelos linfócitos, que, embora só se dividam em condições excepcionais, são extremamente radiossensíveis.

Um organismo complexo exposto às radiações sofre determinados efeitos somáticos, que lhe são restritos e outros, genéticos, transmissíveis às gerações posteriores. Os fenômenos físicos que intervêm são ionização e excitação dos átomos. Estes são responsáveis pelo compartilhamento da energia da radiação entre as células.

Os fenômenos químicos sucedem aos físicos e provocam rupturas de ligações entre os átomos formando radicais livres num intervalo de tempo pequeno.

Os fenômenos biológicos da radiação são uma conseqüência dos fenômenos físicos e químicos. Alteram as funções específicas das células e são responsáveis pela diminuição da atividade da substância viva, por exemplo: perda das propriedades características dos músculos.

Estas constituem as primeiras reações do organismo à ação das radiações e surgem geralmente para doses relativamente baixas.

Além destas alterações funcionais os efeitos biológicos caracterizam-se também pelas variações morfológicas. Entende-se como variações morfológicas as alterações em certas funções essenciais ou a morte imediata da célula, isto é, dano na estrutura celular. É assim que as funções metabólicas podem ser modificadas ao ponto da célula perder sua capacidade de efetuar as sínteses necessárias à sua sobrevivência.

Nem todas as células vivas têm a mesma sensibilidade à radiação. As células que tem mais atividade são mais sensíveis do que aquelas que não são, pois a divisão celular requer que o DNA seja corretamente reproduzido para que a nova célula possa sobreviver. Assim são, por exemplo as da pele, do revestimento intestinal ou dos órgãos hematopoiéticos. Uma interação direta da radiação pode resultar na morte ou mutação de tal célula, enquanto que em outra célula o efeito pode ter menor consequência.

Assim, as células vivas podem ser classificadas segundo suas taxas de reprodução, que também indicam sua relativa sensibilidade à radiação. Isto significa que diferentes sistemas celulares têm sensibilidades diferentes.

• Linfócitos (glóbulos brancos) e células que produzem sangue estão em constante reprodução e são as mais sensíveis.
• Células reprodutivas e gastrointestinais não se reproduzem tão rápido, portanto, são menos sensíveis.
• Células nervosas e musculares são as mais lentas e, portanto, as menos sensíveis.

As células têm uma incrível capacidade de reparar danos. Por isto, nem todos os efeitos da radiação são irreversíveis. Em muitos casos, as células são capazes de reparar qualquer dano e funcionarem normalmente.

Em alguns casos, no entanto, o dano é sério demais levando uma célula à morte. Em outros casos, a célula é danificada, mas ainda assim consegue se reproduzir. As células filhas terão falta de algum componente e morrerão. Finalmente, a célula pode ser afetada de tal forma que não morre e é modificada. As células modificadas se reproduzem e perpetuam a mutação, o que poderá significar o começo de um tumor maligno.

Efeitos Biológicos

A radiação nuclear não é algo que passou a existir nos últimos 150 anos. Ela faz parte de nossa vida. A luz solar é uma fonte natural radioativa. Está na areia da praia, na louça doméstica, nos alimentos, na televisão quando está ligada. Por ano, um ser humano absorve entre 110 milirem a 150 milirem de radiação de fontes diversas.

Qualquer ser humano submetido a um exame de concentração de possíveis elementos radioativos em seu corpo, obterá um resultado de concentração de potássio radioativo, que foi acumulado pelo consumo de batata. (O cigarro apresenta chumbo e polônio radioativos.)

Em uma explosão nuclear ou em certos acidentes com fontes radioativas, as pessoas expostas recebem radiações em todo o corpo, mas, as doses absorvidas podem ser diferentes em cada tecido. Cada órgão reage de uma certa forma, apresentando tolerâncias diferenciadas em termos de exposição à radiação.

Os efeitos somáticos classificam-se em imediatos e retardados com base num limite, adotado por convenção, de 60 dias. O mais importante dos efeitos imediatos das radiações após exposição do corpo inteiro a doses relativamente elevadas é a Síndrome Aguda de Radiação (SAR). O efeito retardado de maior relevância é a cancerização radioinduzida, que só aparece vários anos após a irradiação.

O quadro clínico apresentado por um irradiado em todo o corpo depende da dose de radiação absorvida. A unidade para expressar a dose da radiação absorvida pela matéria é o Gray (Gy), definido como a quantidade de radiação absorvida, correspondente a 1 Joule por quilograma de matéria.

Doses muito elevadas, da ordem de centenas de grays, provocam a morte em poucos minutos, possivelmente em decorrência da destruição de macromoléculas e de estruturas celulares indispensáveis à manutenção de processos vitais.

Doses da ordem de 100 Gy produzem falência do sistema nervoso central, de que resultam: desorientação espaço-temporal, perda de coordenação motora, distúrbios respiratórios, convulsões, estado de coma e, finalmente, morte, que ocorre algumas horas após a exposição ou, no máximo, um ou dois dias mais tarde.

Quando a dose absorvida numa exposição de corpo inteiro é de dezenas de grays, observa-se síndrome gastrointestinal, caracterizada por náuseas, vômito, perda de apetite, diarréia intensa e apatia. Em seguida surgem desidratação, perda de peso e infecções graves. A morte ocorre poucos dias mais tarde.

Doses da ordem de alguns grays acarretam a síndrome hematopoiética, decorrente da inativação das células sanguíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas) e, principalmente, dos tecidos responsáveis pela produção dessas células (medula).

Para doses inferiores a 10 Gy, as possibilidades de uma assistência médica eficiente são maiores.

As radiações, como diversos agentes químicos, também têm efeito teratogênico, isto é, provocam alterações significativas no desenvolvimento de mamíferos irradiados quando ainda no útero materno.

Inquestionavelmente, as radiações ionizantes são um agente mutagênico, conclusão válida para espécies animais e vegetais, com base em resultados obtidos ao longo de seis décadas de experimentação.

Na espécie humana, a detecção de tais alterações é bastante difícil. Mesmo entre os sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki, a maior população irradiada até hoje e também a mais intensamente estudada, a ocorrência de mutações radioinduzidas não foi satisfatoriamente demonstrada.

Sensibilidade Orgânica à Radiação

Fatores: Taxa de Reprodução, Suprimento de Oxigênio

A sensibilidade dos órgãos do corpo humano está relacionada ao tipo de células que os compõem. Por exemplo, se as células formadoras do sangue são as mais sensíveis devido a sua taxa de reprodução ser rápida, os órgãos formadores do sangue são os mais sensíveis à radiação. As células musculares e nervosas são relativamente mais resistentes à radiação e, portanto, os músculos e o cérebro são menos afetados.

A taxa de reprodução das células que formam um órgão não é o único critério para determinar a sensibilidade geral. A importância relativa do órgão para o bem estar do corpo também é importante.

Um exemplo de sistema celular muito sensível é um tumor maligno. A camada externa de células se reproduz rapidamente e também tem um bom suprimento de sangue e oxigênio. As células são mais sensíveis quando estão se reproduzindo e a presença de oxigênio aumenta a sensibilidade à radiação. Células com oxigênio insuficiente tendem a ser inativas, tais como as células localizadas no interior do tumor maligno.

Quando o tumor é exposto à radiação, a camada externa de células que estão se dividindo é destruída, fazendo com que o tumor diminua de tamanho. Se o tumor receber uma alta dose para destruí-lo completamente, o paciente também poderá morrer. Assim, é aplicado uma dose baixa no tumor a cada dia, possibilitando que o tecido são tenha chance de se recuperar de qualquer dano enquanto, gradualmente, diminui o tumor altamente sensível.

O embrião em desenvolvimento também é composto de células que se dividem muito rapidamente, com bom suprimento de sangue e rico em oxigênio. Assim como a sensibilidade de um tumor, um embrião sofre consequências com a exposição que diferem dramaticamente.

Sensibilidade à Radiação do Corpo Inteiro

A sensibilidade à radiação do corpo inteiro depende dos órgãos mais sensíveis, que por sua vez, depende das células mais sensíveis. Como já visto, os órgãos mais sensíveis são aqueles envolvidos com a formação do sangue e o sistema gastrointestinal.

Os efeitos biológicos no corpo inteiro dependerão de vários fatores, listados abaixo. Se uma pessoa já é suscetível a uma infecção e receber uma alta dose de radiação pode ser mais afetado por ela do que uma pessoa saudável.

São estes os fatores: dose total, tipo de célula, tipo de radiação, idade do indivíduo, estágio da divisão celular, parte do corpo exposto, estado geral da saúde, volume de tecido exposto e intervalo de tempo em que a dose é recebida.

Níveis de Exposição

Os efeitos biológicos da radiação são divididos em duas categorias. A primeira categoria consiste de exposição à altas doses de radiação em breve intervalos de tempo, produzindo efeitos agudos de curta duração. A segunda categoria é formada pela exposição à baixas doses de radiação num período de tempo mais extenso, produzindo efeitos crônicos ou de longa duração. As altas doses tendem a matar as células, enquanto as baixas doses tendem a danificar ou modificá-las. As altas doses podem matar muitas células, danificando tecidos e órgãos. Isto pode provocar uma resposta rápida do corpo, conhecida como Síndrome de Radiação Aguda. As baixas doses recebidas num longo período não causam um problema imediato. Os efeitos de baixas doses ocorrem no nível celular e os resultados podem ser observados depois de muitos anos passados.

Efeitos de Altas Doses

Toda exposição aguda não resulta em morte. Se um grupo de pessoas é exposto a doses de radiação, os efeitos acima podem ser observados. A informação desta tabela foi retirada da NCRP Report No. 89, "Guidance on Radiation Received in Space Activities," 1989. Na tabela, os valores de dose são o limiar para início do efeito observado em pessoas mais sensíveis à exposição.

Efeitos de Altas Doses
Dose (Rad)	Efeitos Observados
15--25	Mudança na contagem sanguínea do grupo
50	Mudança na contagem sanguínea de um indivíduo
100	Vômito (limiar)
150	Morte (limiar)
320--360	DL 50/30* com cuidado mínimo
480--540	DL 50/30* com cuidados médicos
1.100	DL 50/30* com cuidados médicos intensivos (transplante de medula)
*DL 50/30 é a dose letal em que 50% dos expostos àquela dose morrerão dentro de 30 dias.

Às vezes é difícil entender por que algumas pessoas morrem, enquanto outras sobrevivem depois de serem expostas a mesma dose de radiação. A principal razão para isto é a saúde dos indivíduos quando expostos e quais são suas capacidade individuais em combater os efeitos incidentais da exposição à radiação, bem como suas sensibilidades à infecções.

Além da morte, há outros efeitos de dose de alta radiação.

• Perda de Cabelo (epilação) é similar aos efeitos na pele e ocorre depois de doses agudas de cerca de 500 Rad.
• Esterilidade pode ser temporária ou permanente em homens, dependendo da dose. Em mulheres, é geralmente permanente, mas para isto requer-se doses altíssimas, da ordem de 400 Rad nas células reprodutivas.
• Cataratas (turvamento da lente do olho) surgem para um limiar de dose de 200 Rad. Os nêutrons são especialmente relacionados com as cataratas, devido ao fato do olho conter água e esta ser absorvedora de nêutrons.
• Síndrome Aguda de Radiação Se vários tecidos importantes e órgãos são danificados, pode-se produzir uma reação aguda. Os sinais iniciais e sintomas de SAR são náusea, vômito, fadiga e perda de apetite. Abaixo de 150 Rad, estes sintomas que são diferentes daqueles produzidos por uma infecção viral podem ser a única indicação externa de exposição à radiação. Acima de 150 Rad, uma das três síndromes de radiação se manifestam dependendo do nível da dose.

Síndrome	Órgãos Afetados	Sensibilidade
Hematopoiética	Órgãos formadores do sangue	Altamente sensível
Gastrointestinal	Sistema Gastrointestinal	Muito sensível
Sistema Nervoso Central	Cérebro e Músculos	Menos sensível

Resposta Biológica à Doses de Radiação

<>	Nenhum efeito imediato é observado
5--50 Rad	Ligeira variação na contagem do sangue
50--150 Rad	Ligeira variação na contagem do sangue e sintomas de náusea, vômito, fadiga, etc.
150--1.100 Rad	Severas mudanças no sangue serão notadas e os sintomas aparecem imediatamente. Aproximadamente 2 semanas depois, algumas pessoas expostas morrem. Aqueles expostos a 300-500 Rad, até a metade morrerão dentro de 30 dias sem tratamento médico intensivo. A morte ocorre devido a destruição dos órgãos formadores do sangue. Sem glóbulos brancos, as infecções aparecem. Na margem inferior desta faixa de dose, o isolamento, antibióticos e transfusões podem ajudar a medula a gerar novas células e o paciente poderá se recuperar totalmente. Na margem superior desta faixa, é necessário um transplante de medula.
1.000--2.000 Rad	A probabilidade de morte aumenta para 100% dentro de 1 ou 2 semanas. Os sintomas iniciais aparecem imediatamente. Poucos dias depois, há uma piora drástica, devido à destruição do sistema gastrointestinal. Uma vez que o sistema gastrointestinal pára de funcionar, nada pode ser feito e o tratamento médico é apenas um paliativo para a dor.
> 2.000 Rad	A morte é uma certeza. Em doses acima de 5.000 Rad, o sistema nervoso central (cérebro e músculos) não consegue mais controlar as funções corporais, como respiração e circulação sanguínea. A morte ocorre dentro de dias ou horas. Nada pode ser feito.

Como visto, nada pode ser feito se a dose for muito alta e destruir o sistema gastrointestinal e o sistema nervoso central. Por isto, nem sempre um transplante de medula é bem sucedido.

Determinação dos Efeitos Biológicos

Para qualquer agente biologicamente perigoso é muito difícil correlacionar a dose administrada com a resposta ou o dano provocado. A quantidade de dano no caso da radiação pode ser a freqüência de uma dada anormalidade na célula de um animal versus a dose recebida.

Há algumas evidências de que os efeitos genéticos da radiação constituem um fenômeno linear e uma das suposições fundamentais no estabelecimento de normas de proteção radiológica e no controle da atividade da radiação em programas de saúde pública tem sido levar em conta o efeito linear da radiação.

Portanto, é sempre suposto algum grau de dano quando a população é exposta a pequena quantidade de radiação.

Esta suposição torna a tarefa de estabelecer normas de proteção à radiação muito ingrata.

Levando-se em conta que os seres vivos apresentam certo grau de radiossensiblidade ou radioresistência, normalmente, tem-se trabalhado com uma curva de dose e resposta limiar, isto é, a partir de um determinado valor de dose haverá um efeito associado, e não mais quando a radiação se torna infimamente presente.

Modelo de Risco Linear

É de consenso geral entre especialistas que os riscos da radiação estão relacionados a um modelo linear proporcional e não a um modelo limiar, que a partir de determinado valor comecem a aparecer os efeitos.

Tais estimativas de risco são estritamente aplicáveis a uma população irradiada e não a um indivíduo. Para estimativas individuais, a Probabilidade de Causas (PC) é freqüentemente usada, levando-se em consideração não apenas a dose, mas também fatores adicionais que podem influenciar o desenvolvimento de efeitos específicos em determinado indivíduo.

A exposição à radiação não é garantia de males. Mas, devido a um modelo linear, quanto mais exposição, mais risco e não há dose de radiação tão pequena que não produza um efeito colateral.

Efeitos da Exposição à Baixas Doses de Radiação

Há três categorias gerais para os efeitos resultantes à exposição à baixas doses de radiação.

Efeitos Genéticos --sofrido pelos descendentes da pessoa exposta

Efeitos Somáticos --primariamente sofrido pelo indivíduo exposto. Sendo o câncer o resultado primário, diz-se muitas vezes Efeito Carcinogênico.

Efeitos In-Utero --Alguns erradamente consideram estes como uma conseqüência genética da exposição à radiação, porque o efeito é observado após o nascimento, embora tenha ocorrido na fase embrionária/fetal. No entanto, trata-se de um caso especial de efeito somático, porque o feto é exposto à radiação.

Efeitos Genéticos: mutação da células reprodutivas transmitidas aos descendentes de um indivíduo exposto

Os efeitos genéticos atingem especificamente as células sexuais masculinas e femininas, espermatozóides e óvulos. As mutações são transmitidas aos descendentes dos indivíduos expostos.

A radiação é um agente mutagênico físico. Há também agentes químicos, bem como agentes biológicos (vírus) que causam mutações.

Um fato importante a lembrar é que a radiação aumenta a taxa de mutação espontânea, mas não produz quaisquer novas mutações. Entretanto, uma possível razão para que os efeitos genéticos resultantes de exposição a baixas taxas de dose não tenham sido observados é que as células reprodutivas podem espontaneamente absorver ou eliminar estas mutações nos primeiros estágios da fertilização.

Nem todas as mutações são letais ou prejudicam o indivíduo, porém é mais prudente considerar que todas as mutações são ruins, e assim, pela norma NRC (10 CFR Part 20), a exposição à radiação deve ser a mínima absoluta ou As Low As Reasonably Achievable (ALARA). Isto é particularmente importante, pois qualquer que seja a dose sempre haverá um efeito proporcional à ela, sem haver um limiar para início dos efeitos.

Efeitos Somáticos em Indivíduos Expostos

O resultado primário é o câncer.

Os efeitos somáticos (carcinogênicos) são, de uma perspectiva ocupacional de risco, os mais significativos, principalmente para os trabalhadores da área que podem ter conseqüências na sua saúde, a saber, o câncer.

A radiação é um exemplo de agente físico carcinogênico, enquanto o cigarro é um exemplo de agente químico que causa câncer e os vírus, agentes biológicos.

Diferente dos efeitos genéticos da radiação, o câncer radioinduzido é bem documentado. Muitos estudos foram realizados que indicam a relação entre radiação e o câncer. Alguns indivíduos estudados e os cânceres induzidos:

• câncer de pulmão--trabalhadores de minas de urânio
• câncer dos ossos--pintores de mostrador de relógio à base de rádio
• câncer de tiróide--pacientes em terapia
• câncer de seio--pacientes em terapia
• câncer de pele--radiologistas
• leucemia--sobreviventes de explosões de bombas, exposição intra-uterina, radiologistas, pacientes em terapia

Efeitos In-Utero em Embriões/Fetos

Os efeitos podem ser

• morte intrauterina
• retardamento no crescimento
• desenvolvimento de anormalidades
• cânceres na infância

Os efeitos intrauterinos envolvem a produção de mal formações em embriões em desenvolvimento. A radiação é um agente físico teratogênico. Há muitos agentes químicos (como a talidomida) e muitos agentes biológicos (como os vírus que causam sarampo) que também podem produzir mal formações enquanto o bebê ainda está no estágio de desenvolvimento embriônico ou fetal.

Os efeitos da exposição in-utero podem ser considerados como subconjunto de uma categoria geral de efeitos somáticos. As mal formações produzidas não indicam um efeito genético, pois quem está sendo exposto é o embrião e não as células reprodutivas dos pais.

Os efeitos da exposição intruterina dependerão do estágio de desenvolvimento fetal.

Semanas após a concepção	Efeito
0-1 (pré-implantação)	morte intrauterina
2-7 (organogênese)	retardamento no crescimento/desenvolvimento de anormalidades/câncer
8-40 (estágio fetal)	o mesmo acima com menor risco, associado com possíveis anomalias funcionais

Risco de Radiação

Há riscos associados com qualquer valor de exposição à radiação. Os riscos aproximados para as três categorias de efeitos de exposição a baixos níveis de radiação são:

Efeito	Casos de Excesso para 10.000 por Rad
Genético	1 para 2
Somático (câncer)	2 para 10
In-Utero (câncer)	2 para 6
In-Utero (todos os efeitos)	10 para 100

Genético

Os riscos de exposição a 1 Rem de radiação aos órgãos reprodutores são de aproximadamente 50 a 1.000 vezes menor que o risco espontâneo para várias anomalias.

Somático

Para cânceres radioinduzidos, o risco estimado é pequeno se comparado a uma incidência normal de 1 a 4 chances de desenvolver qualquer tipo de câncer. No entanto, nem todos os cânceres estão associados à exposição à radiação. O risco de morte devido a um câncer radioinduzido é a metade do risco de adquirir um câncer.

In-Utero

Os riscos espontâneos de anormalidades fetais é de cerca de 5 a 30 vezes maior do que o risco de exposição a 1 Rem de radiação. No entanto, o risco de câncer em crianças devido à exposição in-utero é quase o mesmo que o risco para adultos expostos à radiação.

Devido a sensibilidade intrauterina, a NRC, em 10 CFR Part 20, requer que em mulheres grávidas, a dose de radiação seja mantida abaixo ou igual a 0.5 Rem durante toda a gestação, o que é um décimo da dose anual permitida para trabalhadores ocupacionais. Este limite se aplica para a trabalhadora que declarar por escrito seu estado de gravidez, senão aplica-se os limites convencionais.

Obs.: Unidades de Atividade e Exposição

A atividade de uma amostra com átomos radioativos (ou fonte radioativa) é medida em:

1 Bq (Becquerel) = uma desintegração por segundo

1 Ci (Curie) = 3,7 x 10¹⁰ Bq

1 Sievert = 100 rem

1 Gray = 100 rad

Fonte: http://www.energiatomica.hpg.ig.com.br/Bio.html

O que é DPOC?

DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença crônica, progressiva e irreversível que acomete os pulmões e tem como principais características a destruição de muitos alvéolos e o comprometimento dos restantes. Ocorre com mais freqüência em homens com idade mais avançada. Pessoas que tiveram tuberculosetambém podem desenvolver a doença.Os principais sintomas dos pacientes são a limitação do fluxo aéreo (entrada e saída do ar), principalmente na fase expiratória, adispnéia (falta de ar), a hiperinsulflação dinâmica que leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma, fadiga muscular, insuficiência respiratória entre outros.
Os principais fatores desencadeadores do DPOC (enfisema e bronquite crônica) estão relacionados principalmente ao tabagismo, seguido de exposição passivo do fumo (pessoa que vive junto com o fumante), exposição à poeira por vários anos, poluição ambiental, e até fatores genéticos nos casos que se comprova a deficiência de enzimasrelacionadas à destruição do parênquima pulmonar (estruturas dos pulmões).

Epidemiologia

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 80 milhões de pessoas no mundo sofrem de DPOC moderada a severa e 3 milhões morreram desta causa em 2005. No Brasil, a doença afecta 5,5 milhões de pessoas, segundo o Consenso Brasileiro de DPOC.

Causas

Esta patologia pode desenvolver-se após vários anos de tabagismo ou exposição à poeira (em torno de 30 anos), levando a danos em todas as vias respiratórias, incluindo os pulmões. Estes danos podem ser permanentes. O fumo contém irritantes que inflamam as vias respiratórias e causam alterações que podem levar à doença obstrutiva crónica.
As substâncias do tabaco provocam basicamente as seguintes alterações no sistema respiratório: (1) estimulam a hipertrofia das glândulas submucosas determinando um aumento na secreção de muco na árvore traqueobrônquica; (2) inibem o movimento ciliar das células epiteliais; (3) ativam macrófagos alveolares que secretam susbtâncias quimiotáticas para os neutrófilos que por sua vez liberam enzimas proteolíticas como a elastase; (4) inibem ainda a alfa1-antitripsina, enzima inibidora fisiológica da elastase.
Existe uma afecção hereditária autossómica recessiva rara em que há muito pouca ou nenhuma produção de alfa1-antitripsina no organismo, desenvolvendo-se um enfisema isolado em crianças ou adolescentes, especialmente nos fumadores.
Todas as formas de doença pulmonar crónica obstrutiva fazem com que o ar fique retido nos pulmões. O número de capilares nas paredes dos alvéolos diminui. Estas alterações prejudicam a troca de oxigénio e de anidrido carbónico entre os alvéolos e o sangue. Nas primeiras fases da doença, a concentração de oxigénio no sangue está diminuída, mas os valores de anidrido carbónico permanecem normais. Nas fases mais avançadas, os valores do anidrido carbónico elevam-se enquanto os do oxigénio diminuem ainda mais.

Fisiopatologia

• A limitação do fluxo aéreo pode decorrer da diminuição da retração elástica do parênquima pulmonar, hipersecreção de glândulas da mucosa e inflamação das vias aéreas levando a fibrose e ao estreitamento da mesma.

• A contração das musculaturas lisas dos brônquios pode levar à obstrução das vias aéreas.

• O trabalho expiratório está aumentado.

• A hiperinsuflação pulmonar pode ocorrer decorrente da limitação ao fluxo aéreo e levar ao aumento do trabalho inspiratório.

• Alterações da relação V/Q são responsáveis por hipoxemia e hipercapnia.

Sinais e sintomas

Os principais sintomas incluem dispnéia aos esforços que pode progredir para dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística noturna,tosse produtiva matinal (pois há um acumulo das secreções/muco produzidos durante a noite na árvore traqueobrônquica), hemoptise, expectoração.
Ao exame físico pode-se encontrar sinais característicos de dois estereótipos clássicos: os "sopradores róseos" e os "inchados azuis". Nos "sopradores róseos" há pletora e tórax em tonel, dispnéia do tipo expiratória, sem cor pulmonale e sem hipoxemia; na ausculta pulmonar há diminuição dos murmúrios vesiculares e ausência de ruídos adventícios. Já nos inchados azuis há cianose, sinais de cor pulmonale (turgência jugular patológica, ascite, edema de membros inferiores); na ausculta, os murmúrios vesiculares também estão diminuidos, mas há presença de ruídos adventícios (roncos, sibilos e estertores - devido a presença de quantidades maiores de muco).

Diagnóstico

Quadro clínico associado a antecedentes epidemiológicos. Raio-X do tórax mostrando hiperinsuflação e coração em "gota" nos casos de enfisema e pode haver aumento da área cardíaca devido ao cor pulmonale presente na bronquite crônica. Gasometria mostrando hipoxemia e hipercapnia. Essa desenvolvida na exacerbação da DPOC leva a acidose respiratória (PH<7,35).>2 no sangue arterial. Dessa forma, os rins passam a acumular HCO₃ e outras bases no organismo fazendo com que a relação bicarbonato/PCO₂ se mantenha estável e o pH não caia demais. No entanto, nos processos de exacerbação não há tempo para os rins reterem quantidade suficiente de bicarbonato, desenvolvendo-se a acidose respiratória crônica agudizada. Esta se revela na gasometria arterial por um pH relativamente baixo, PaCO₂, HCO₃ e BE (base excess) elevados.
O Ecocardiograma é útil para detecção de sinais indicativos de sobrecarga ventricular direita (cor pulmonale) e de taquiarritmias associadas (como flutter atrial e fibrilação atrial).
A severidade da DPOC pode ser classificada ao se usar aespirometria, na qual é conferida a capacidade pulmonar do paciente:

Severidade	DEMS1,0 Pós-Broncodilatador/CVF	DEMS1,0 % previsto
Em risco	>0.7	≥80
DPOC branda	≤0.7	≥80
DPOC moderada	≤0.7	50-80
DPOC severa	≤0.7	30-50
DPOC muito servera	≤0.7	<30>ou 30-50 com sintomas de falência respiratória crônica

Tratamento

O início do tratamento do portador de DPOC é a interrupção do tabagismo. Podem ser usados antiinflamatórios e broncodilatadores. A reabilitação pulmonar (através de uma equipe multidisciplinar) pode ajudar a melhorar a ventilação. A oxigenoterapia pode ser necessária em casos mais avançados.
Dieta com um aporte maior de gordura com a finalidade de diminuir a produção de CO2 e a hipercapnia.
Pacientes de DPOC com hipercapnia e acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não-invasivo como CPAP e BiPAP.
Os pacientes com retenção de CO2 ou acidose respiratória devem receber a nebulização em ar comprimido, pelo risco aumentado da retenção. Nesses casos o paciente pode permanecer com cateter de O2 conectado para evitar hipoxemia.
Os broncodilatadores são o tratamento central da DPOC. Existem medicamentos modernos capazes de controlar os sintomas da DPOC e reduzir o número de crises, como o brometo de
tiotrópio, primeiro broncodilatador anticolinérgico de longa duração (24 horas) desenvolvido especificamente para o tratamento da DPOC e cuja eficácia já foi atestada em diversos estudos clínicos.
O medicamento associado à reabilitação pulmonar, contribui para a mudança no curso clínico da doença, e pode ser inalado uma vez ao dia, de forma simples, rápida e diária, sem interferir na rotina do paciente, contribuindo para que este mantenha uma vida “normal”.
Quanto mais precoce for feito o diagnóstico, mais eficaz será o tratamento.

Prognóstico

A doença é irreversível. Um bom prognóstico da DPOC depende de um diagnóstico cedo e de um tratamento adequado. A medida de maior impacto no tratamento da DPOC é a abstinência ao tabagismo. Outro fator que comprovadamente aumenta a sobrevida dos pacientes é oxigenoterapia, quando esta for indicada.
Fonte: wikipedia

Factores de Risco

- Tabaco (80 a 90%)
- exposição ocupacional (poeiras, fumos e gases)
- Factores genéticos (déficit da enzima alfa-um tripsina)

No conceito de DPOC estão englobados: - Enfisema (alvéolos) - Bronquite Crónica (brônquios) 
Enfisema
O Enfisema Pulmonar é uma doença progressiva das vias respiratórias na qual milhões de minúsculos alvéolos pulmonares (pequenos saquinhos de ar que juntos formam o corpo do pulmão) tornam-se disformes e se rompem. Como estes alvéolos, frágeis, danificados e finos, tornam-se destruídos, os pulmões perdem sua elasticidade natural e não conseguem esvaziar-se. Com a progressão da doença, os pulmões também perdem sua capacidade de absorver oxigênio e liberar gás carbônico. Respirar torna-se fisicamente maisdifícil e a pessoa sente fa lta de ar facilmente, como se ela não estivesse absorvendo ar suficiente.

Fonte: www.policlin.com.br

Bronquite Crónica

A bronquite é uma inflamação das paredes dos tubos bronquicos que ligam a traqueia aos pulmões. Quando estão inflamados e/ou infectados, a passagem do ar é obstruida e provoca tosse com escarro ou fleuma. A bronquite pode ser aguda (resfriados) e geralmente não causa febre.
A bronquite crónica define-se como a presença de uma tosse purulenta durante a maioria dos dias do mês, pelo período prolongado de três meses e sem outras doenças que justifiquem a tosse. Pode proceder ou acompanhar o enfisema pulmonar.

Fonte: http://www.alfa1.org

Radiografia no DPOC
- Não é específica para diagnosticar a DPOC mas sim para detectar as patologias associadas (Enfisema e Bronquite)
- Para avaliação de bolhas de enfisema deve ser realizada umaTC do Tórax
Sinais Radiológicos de Enfisema
- Hiperinsuflação / Hipertransparência - Agravamento da obstrução e perda da retração elástica do pulmão
- Expiração mais lenta e incompleta
- Diafragmas aplanados
- Redução da vascularização pulmonar periférica
- Presença de bolhas de ar
- Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax (tórax em barril)
- Aumento do espaço aéreo retroesternal e retrocardíaco
- A TC de Alta Resolução permite avaliar a função pulmonar e a presença de bolhas

Sinais Radiológicos de Bronquite Crónica
- Sombras lineares paralelas devidas ao espessamento das paredes bronquicas e inflamação peribonquial
- Espessamento das paredes brônquicas
- Aumento generalizado do trama pulmonar

E, por fim, uma imagem para "adoçar" o gostinho... lol